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Con la sottoscrizione della presente dichiarazione ________________________________________________________ 
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 D. Lgv 30.06.2003 n. 196, espressamente dichiara di essere stata reso edotto che: 
Art. 1. I dati personali verranno trattati da A.M.I.A. solo ed esclusivamente per la realizzazione dei finalità amministrative e statutarie dell’associazione, la quale si impegna a non divulgare detti dati senza la preventiva autorizzazione dell’interessato; 
	- le finalità statutarie dell’associazione sono espressamente indicate nello statuto dell’associazione medesima, che l’iscritto dichiara di aver preso visione circa il contenuto; 
	- l’iscritto ha facoltà di recedere dalla qualità di associato di A.M.I.A. decorsi giorni 3 (tre) dalla sottoscrizione della presente dichiarazione, mediante comunicazione da far pervenire ad A.M.I.A. in forma scritta, allorquando si renda conto di non condividere gli scopi e le finalità dell’associazione; 
	- l’iscrizione ad A.M.I.A. comporta la natura obbligatoria del trattamenti dei dati dell’iscritto; 
	- l’iscritto ha diritto di ottenere, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 7 D. Lgv 30.06.2003 n. 196: 
	a) l’indicazione delle finalità e modalità del trattamento dei dati personali; 
	b) gli estremi identificativi del titolare e dei responsabili al trattamento dei dati; 
	c) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero quando vi sia interesse l’integrazione dei propri dati; 
	d) la cancellazione dei propri dati, che comunque implicherà la revoca dell’iscrizione ad A.M.I.A.; 
	e) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere c) e d) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, a coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivelasse impossibile o comportasse un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
	- l’iscritto ha diritto di opporsi: 
	a) al trattamento dei dati personali che la riguardano ai fini dell’invio di materiale pubblicitario e / o promozionale; 
	b) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta. In questo caso la cessazione del legittimo trattamento dei dati per volontà dell’iscritta comporterà la necessaria cancellazione dell’iscrizione all’A.M.I.A.

Art. 2. I responsabili al trattamento dei dati personali raccolti da A.M.I.A. sono il Prof. Dr. Damiano Galimberti e l’Avv. Milena Olini i quali sono altresì designati da A.M.I.A. per eventuali riscontri all’interessato ai sensi dell’art. 7 D.L.gv 30.60.2005 n. 196. 
I responsabili al trattamento dei dati personali designati operano senza alcuna suddivisione interna di compiti. 
Art. 3. I dati personali oggetto di trattamento sono custoditi e controllati da A.M.I.A. in modo da ridurre al minimo, anche mediante l’adozione di idonee misure di sicurezza, i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito o non conforme alle finalità di raccolta. 
Art. 4. I dati personali dell’iscritta potranno essere oggetto di trattamento, ai sensi dell’art. 105 D. L.gv 30.60.2003 n. 196, anche per gli scopi scientifici indicati nella statuto di A.M.I.A. 
Art. 5. Ai sensi dell’art. 141 D. Lgv 30.60.2003 n. 196, l’iscritta potrà rivolgersi al Garante per la protezione dei dati personali: 
	a) mediante reclamo circostanziato nei modi previsti dall’art. 142 D. L.gv 30.60.2003 n. 196, per rappresentare una violazione della disciplina rilevante in materia di trattamento di dati personali; 
	b) mediante segnalazione, se non è possibile presentare un reclamo circostanziato ai sensi della lettera a), al fine di sollecitare un controllo da parte del Garante sulla disciplina medesima; 
	c) mediante ricorso, se intende far valere gli specifici diritti di cui all’art. 7 D. Lgv 30.60.2003 n. 196.

Il sottoscritto / a, preso atto delle informazioni di cui al presente documento, 
DICHIARA 
di autorizzare A.M.I.A – Associazione Medici Italiani Anti – Aging al trattamento dei propri dati personali, anche eventualmente ai sensi degli artt. 81, 82 e 83 D. Lgv 30.60.2003 n. 167, per le finalità amministrative e statutarie dell’associazione. 
Milano , Il / La richiedente

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